اندیشه//معاصر نوشت: بیمه سلامت یکی از مهمترین سازوکارهای حمایت از خانوارها در برابر هزینههای درمانی است و میلیونها نفر در قالب صندوقهای مختلف این سازمان از خدمات بیمه پایه استفاده میکنند. در سال جاری نیز بخشی از تمرکز سازمان بر افزای...
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی ببین و بخون؛ سازمان بیمه سلامت ایران در سال ۱۴۰۵ اجرای برنامههای مربوط به پوشش همگانی بیمه پایه، ارائه خدمات غیرحضوری، نسخه الکترونیک و حمایت از دهکهای درآمدی مختلف را دنبال میکند. یکی از مهمترین موضوعات امسال، پوشش رایگان دهکهای اول تا پنجم و ادامه حمایت دولت از دهکهای ششم تا نهم برای پرداخت حق بیمه است.
اندیشه//معاصر نوشت: بیمه سلامت یکی از مهمترین سازوکارهای حمایت از خانوارها در برابر هزینههای درمانی است و میلیونها نفر در قالب صندوقهای مختلف این سازمان از خدمات بیمه پایه استفاده میکنند. در سال جاری نیز بخشی از تمرکز سازمان بر افزایش پوشش بیمهای افراد فاقد بیمه، توسعه خدمات الکترونیکی و کاهش مراجعات حضوری قرار گرفته است.
بر اساس آخرین گزارشهای منتشرشده، توسعه پوشش همگانی بیمه پایه سلامت در چارچوب بند «الف» ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم پیشرفت در دستور کار قرار دارد.
بر این اساس، افراد فاقد پوشش بیمه درمانی در گروههای درآمدی مختلف میتوانند تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند. برای دهکهای اول تا پنجم، پوشش بیمه پایه به صورت رایگان برقرار میشود و برای دهکهای ششم تا نهم نیز بخشی از حق بیمه توسط دولت پرداخت میشود.
یکی از نکات مهم این طرح، کاهش نیاز به مراجعه حضوری برای برخی گروههای مشمول است. سازمان بیمه سلامت اعلام کرده است که بیمه دهکهای اول تا پنجم واجد شرایط به شکل خودکار و بدون پرداخت حق بیمه برقرار میشود.
یکی از پرتکرارترین پرسشها درباره بیمه سلامت ۱۴۰۵ مربوط به هزینه بیمه برای خانوارهای کم درآمد است.
بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت، افراد متعلق به دهکهای درآمدی اول تا پنجم، در صورت نداشتن پوشش بیمهای، میتوانند به صورت رایگان تحت پوشش بیمه پایه سلامت قرار بگیرند.
این پوشش برای مدت یک سال برقرار میشود و برای این گروه نیازی به پرداخت حق بیمه مصوب وجود ندارد. همچنین سازمان اعلام کرده است که برای این گروه، فرآیند برقراری پوشش میتواند به صورت خودکار انجام شود.
حق بیمه برای دهکهای بالاتر به صورت کامل رایگان نیست و میزان حمایت دولت بر اساس دهک درآمدی تعیین میشود.
بر اساس نرخهای اعلامشده برای سال ۱۴۰۵، میزان حمایت دولت به شرح زیر است:
| دهک درآمدی | سهم حمایت دولت | سهم پرداختی فرد |
|---|---|---|
| دهک ۱ تا ۵ | ۱۰۰ درصد | رایگان |
| دهک ۶ | ۶۰ درصد | ۴۰ درصد |
| دهک ۷ | ۵۰ درصد | ۵۰ درصد |
| دهک ۸ | ۴۰ درصد | ۶۰ درصد |
| دهک ۹ | ۳۰ درصد | ۷۰ درصد |
| دهک ۱۰ | بدون حمایت | ۱۰۰ درصد |
طبق اعلام رسمی، حق بیمه کامل سالانه برای هر فرد در سال ۱۴۰۵، ۴ میلیون و ۸۱۰ هزار و ۳۲۰ تومان تعیین شده است. بنابراین میزان پرداختی دهکهای مختلف بر اساس سهم حمایت دولت محاسبه میشود.
برای دهک ششم، با توجه به حمایت ۶۰ درصدی دولت، مبلغ پرداختی سالانه هر فرد یک میلیون و ۹۲۴ هزار و ۱۲۸ تومان اعلام شده است.
برای دهک هفتم، فرد باید ۲ میلیون و ۴۰۵ هزار و ۱۶۰ تومان برای یک سال پرداخت کند.
مبلغ پرداختی سالانه دهک هشتم ۲ میلیون و ۸۸۶ هزار و ۱۹۲ تومان و برای دهک نهم ۳ میلیون و ۳۶۷ هزار و ۲۲۴ تومان اعلام شده است.
دهک دهم نیز در صورت درخواست پوشش بیمه سلامت باید کل حق بیمه تعیینشده را پرداخت کند.
افرادی که فاقد پوشش بیمه پایه هستند، میتوانند برای بررسی وضعیت بیمهای و پرداخت سهم خود به سامانه شهروندی بیمه سلامت مراجعه کنند.
میزان پرداختی بر اساس دهک درآمدی فرد مشخص میشود و پس از طی مراحل مربوط، پوشش بیمهای برقرار خواهد شد.
نکته مهم این است که افراد فاقد پوشش بیمهای که مشمول پرداخت حق بیمه هستند، در صورت تأخیر در دریافت پوشش ممکن است مشمول پرداخت حق بیمه معوقه بر اساس مقررات مربوط شوند.
یکی از خدمات مورد توجه بیمهشدگان، استعلام وضعیت بیمه سلامت با کد ملی است.
سازمان بیمه سلامت در سال ۱۴۰۵ توسعه خدمات غیرحضوری را دنبال کرده و سامانه شهروندی امکان دسترسی بیمهشدگان به بخشی از خدمات را بدون مراجعه حضوری فراهم میکند.
بیمهشدگان میتوانند با استفاده از اطلاعات هویتی و شماره تلفن همراه خود، وضعیت پوشش بیمهای و خدمات مرتبط را پیگیری کنند.
همچنین شماره تلفن ۱۶۶۶ سازمان بیمه سلامت برای پاسخگویی و دریافت اطلاعات درباره خدمات بیمه سلامت اعلام شده است.
توسعه خدمات الکترونیکی یکی از برنامههای سازمان بیمه سلامت ایران است. در سامانه خدمات شهروندی، بیمهشدگان میتوانند بدون مراجعه حضوری برخی امور مربوط به پوشش بیمهای خود را پیگیری کنند.
از جمله موضوعاتی که بیمهشدگان به صورت غیرحضوری دنبال میکنند، میتوان به بررسی وضعیت بیمه، مشاهده اطلاعات بیمهای و استفاده از خدمات مرتبط با پرونده درمانی اشاره کرد.
گزارشهای منتشرشده در شهریور ۱۴۰۵ نیز از راهاندازی و استفاده از سامانه خدمات شهروندی بیمه سلامت برای ارائه خدمات غیرحضوری خبر دادهاند.
نسخه الکترونیک بیمه سلامت یکی دیگر از خدمات مهم این سازمان است.
در روند نسخهنویسی الکترونیک، پزشک یا مرکز درمانی طرف قرارداد نسخه بیمار را در سامانه ثبت میکند و بیمار برای دریافت دارو یا خدمات مورد نیاز، بر اساس اطلاعات ثبتشده در نسخه الکترونیکی اقدام میکند.
گزارشهای منتشرشده در شهریور ۱۴۰۵ همچنین از تغییرات در پنلهای مربوط به نسخهنویسی الکترونیک و استفاده از سامانه جدید NRX خبر دادهاند.
یکی از گروههای مورد حمایت سازمان بیمه سلامت، بیماران خاص و صعب العلاج هستند.
بر اساس اعلام سازمان، بیمارانی که در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج نشاندار شدهاند، از دهک اول تا دهم، از پرداخت حق بیمه معاف هستند و پوشش بیمهای آنها به صورت رایگان برقرار میشود.
این حمایت در کنار پوشش بیمه پایه، برای کاهش هزینههای درمانی این گروه در نظر گرفته شده است.
یکی دیگر از موضوعات مطرح شده در آخرین اخبار بیمه سلامت، میزان حمایت این سازمان از هزینههای بستری است.
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران اعلام کرده است که ۹۰ درصد هزینههای بستری بیماران پرداخت میشود. همچنین افراد فاقد پوشش بیمهای نیز در زمان بستری در بیمارستان میتوانند برای ثبتنام و دریافت پوشش بیمه سلامت اقدام کنند.
این موضوع میتواند برای افرادی که به صورت ناگهانی نیاز به بستری شدن دارند اما در زمان مراجعه فاقد بیمه درمانی هستند، اهمیت زیادی داشته باشد.
در چارچوب اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در شهرهای منتخب، بیمهشدگان واجد شرایط میتوانند از چهار نوبت ویزیت رایگان در سطح یک خدمات سلامت در سال استفاده کنند.
بر اساس توضیحات سازمان، در سطح دوم خدمات سلامت نیز در صورت استفاده از نظام ارجاع، میزان پرداختی بیمار برای ویزیت در مراکز دولتی کاهش مییابد.
اجرای این خدمات در همه مناطق یکسان نیست و به شهرهای مشمول برنامه و نحوه اجرای نظام ارجاع بستگی دارد.
حمایت بیمهای از درمان ناباروری نیز یکی از حوزههای مهم خدمات بیمه سلامت است.
در گزارشهای اخیر اعلام شده که حدود ۹۰ درصد هزینههای درمان ناباروری در بخش دولتی تحت پوشش بیمه قرار دارد و در سال ۱۴۰۵ نیز تعداد قابل توجهی از بیمهشدگان بیمه سلامت از خدمات درمان ناباروری استفاده کردهاند.
این پوشش شامل خدماتی است که در چارچوب ضوابط و مراکز طرف قرارداد ارائه میشود.
افرادی که فاقد هرگونه بیمه پایه درمانی هستند، ابتدا باید وضعیت بیمهای و دهک درآمدی خود را بررسی کنند.
اگر فرد در دهکهای اول تا پنجم قرار داشته باشد، در صورت احراز شرایط میتواند از پوشش رایگان استفاده کند.
دهکهای ششم تا نهم نیز با توجه به میزان حمایت دولت، بخشی از حق بیمه را پرداخت میکنند و دهک دهم باید کل حق بیمه تعیینشده را بپردازد.
برای دریافت اطلاعات درباره وضعیت بیمه، نحوه برقراری پوشش و خدمات سازمان بیمه سلامت، شماره ۱۶۶۶ به عنوان مرکز پاسخگویی سازمان معرفی شده است.
بیمهشدگان بهتر است برای اطلاع از آخرین شرایط، به اطلاعیههای رسمی سازمان و سامانههای معرفیشده مراجعه کنند؛ زیرا شرایط پوشش و خدمات ممکن است بر اساس مقررات جدید تغییر کند.
آخرین اخبار سازمان بیمه سلامت ایران در شهریور ۱۴۰۵ نشان میدهد که پوشش همگانی بیمه پایه، بیمه رایگان دهکهای اول تا پنجم، حمایت دولت از حق بیمه دهکهای ششم تا نهم، خدمات غیرحضوری و نسخه الکترونیک همچنان از مهمترین محورهای فعالیت این سازمان است.
در سال ۱۴۰۵ دهکهای اول تا پنجم بدون پرداخت حق بیمه تحت پوشش قرار میگیرند و دهکهای ششم تا نهم نیز به ترتیب از ۶۰، ۵۰، ۴۰ و ۳۰ درصد حمایت دولت برخوردار میشوند. دهک دهم باید کل حق بیمه سالانه را پرداخت کند.
همچنین بیماران خاص و صعب العلاج نشاندار، بدون توجه به دهک درآمدی، از پرداخت حق بیمه معاف هستند. بیمهشدگان میتوانند برای پیگیری وضعیت بیمه و دریافت راهنمایی، از خدمات غیرحضوری و شماره ۱۶۶۶ استفاده کنند.
اندیشه//معاصر آخرین اخبار مربوط به سازمان بیمه سلامت ایران، استعلام بیمه سلامت، بیمه رایگان، حق بیمه سلامت، دهکهای درآمدی، نسخه الکترونیک و خدمات درمانی را پیگیری و بهروزرسانی میکند.
پایان/*
ببین و بخون را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
