بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و مستمریبگیران تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ در قالب دو طرح مجزا شامل بسته پایه (طرح ۱) و بسته طلایی (طرح ۲) ارائه میشود که هر یک دارای سقف تعهدات، حق بیمه و سهم پرداختی متفاوتی هستند . بر اساس اعلام مدیرعامل شر...
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی ببین و بخون؛ بیمه تکمیلی درمان، یکی از مهمترین دغدغههای جامعه بازنشستگان کشور محسوب میشود. با توجه به افزایش سرسامآور هزینههای درمانی و کافی نبودن پوششهای بیمه پایه، وجود یک بیمه تکمیلی مناسب میتواند بخش قابلتوجهی از بار مالی درمان را از دوش بازنشستگان بردارد . سازمان تأمین اجتماعی با همکاری شرکت آتیهسازان حافظ، هر ساله قرارداد بیمه تکمیلی را برای بازنشستگان و مستمریبگیران خود منعقد میکند و امسال نیز سیزدهمین سال همکاری این دو نهاد با کانون عالی بازنشستگان رقم خورده است .
بر اساس اعلام کانون عالی بازنشستگان، امسال سه بسته خدماتی شامل ضعیف، متوسط و طلایی تعریف شده بود که در نهایت بسته ضعیف حذف شد و دو بسته پایه (متوسط) و طلایی به تصویب رسید . انتخاب بین این دو بسته، کاملاً اختیاری است و بازنشستگان میتوانند بر اساس نیازها و توان مالی خود، طرح مناسب را انتخاب کنند .
در این گزارش، به طور کامل به مقایسه دو طرح بیمه تکمیلی بازنشستگان، جزئیات هزینهها، سقف تعهدات، نحوه ثبتنام و نکات مهم میپردازیم.
بسته پایه یا طرح ۱، گزینه اقتصادیتر برای بازنشستگانی است که به دنبال پوشش درمانی با هزینه ماهانه کمتر هستند. در این طرح، سقف تعهدات برای هر یک از خدمات درمانی به صورت مشخص تعیین شده و هزینهها تا سقف معین، تحت پوشش قرار میگیرند.
هزینه بسته پایه (طرح ۱):
حق بیمه کامل: ۷۲۰,۰۰۰ تومان در ماه
سهم سازمان تأمین اجتماعی: ۲۵۰,۰۰۰ تومان
سهم پرداختی بازنشسته: ۴۷۰,۰۰۰ تومان در ماه
سقف تعهدات بسته پایه (طرح ۱):
| عنوان خدمات | سقف تعهدات (تومان) |
|---|---|
| بستری فوق تخصصی | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| بستری عمومی | ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| بیماران خاص و صعبالعلاج | ۴۵,۰۰۰,۰۰۰ |
| خدمات پاراکلینیک، تشخیصی و درمانی سرپایی | ۷,۵۰۰,۰۰۰ |
| خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (ویزیت) | ۵,۰۰۰,۰۰۰ |
| خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی | ۳,۰۰۰,۰۰۰ |
| رفع عیوب انکساری چشم (یک چشم) | ۷,۵۰۰,۰۰۰ |
| رفع عیوب انکساری چشم (دو چشم) | ۱۴,۰۰۰,۰۰۰ |
| آمبولانس | ۶,۰۰۰,۰۰۰ |
نکته مهم: در بسته پایه، خدمات دندانپزشکی، عینک، سمعک، ویزیت (بیش از سقف تعیینشده)، دارو (بیش از سقف تعیینشده) و قطعات مصنوعی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمیگیرند .
بسته طلایی یا طرح ۲، کاملترین گزینه بیمه تکمیلی برای بازنشستگان است که با هزینه ماهانه بیشتر، پوششهای درمانی گستردهتر و در برخی موارد بدون سقف را ارائه میدهد. مدیرعامل آتیهسازان حافظ تأکید کرده است که استقبال از این طرح بسیار بالا بوده و تاکنون بیش از ۷۰۰ هزار نفر بسته طلایی را انتخاب کردهاند .
هزینه بسته طلایی (طرح ۲):
حق بیمه کامل: ۱,۲۵۰,۰۰۰ تومان در ماه
سهم سازمان تأمین اجتماعی: ۲۵۰,۰۰۰ تومان
سهم پرداختی بازنشسته: ۱,۰۰۰,۰۰۰ تومان در ماه
سقف تعهدات بسته طلایی (طرح ۲):
| عنوان خدمات | سقف تعهدات |
|---|---|
| بستری فوق تخصصی | ۱۲۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان |
| بستری عمومی | ۶۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان |
| بیماران خاص و صعبالعلاج | بدون سقف |
| خدمات پاراکلینیک، تشخیصی و درمانی سرپایی | بدون سقف |
| خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (ویزیت) | حداکثر ۵,۰۰۰,۰۰۰ تومان |
| خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی | بدون سقف |
| رفع عیوب انکساری چشم | بدون سقف |
| آمبولانس | ۶,۰۰۰,۰۰۰ تومان |
| دارو | حداکثر ۵,۰۰۰,۰۰۰ تومان |
تفاوتهای کلیدی بسته طلایی با بسته پایه:
پوشش بدون سقف برای بیماران خاص و صعبالعلاج، خدمات پاراکلینیک، آزمایشگاهی و رفع عیوب انکساری چشم
افزایش سقف بستری فوق تخصصی از ۱۰۰ به ۱۲۰ میلیون تومان
افزایش سقف بستری عمومی از ۵۰ به ۶۰ میلیون تومان
شامل پوشش دارو تا سقف ۵ میلیون تومان (در بسته پایه فاقد پوشش دارو است)
بیمه عمر بازنشستگان، خدمتی جداگانه از بیمه تکمیلی درمان است که به صورت ماهانه و با مبلغ ۵۵,۰۰۰ تومان از حقوق بازنشستگان کسر میشود . این بیمه شامل غرامت فوت به مبلغ ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان است که در صورت فوت بیمهشده، به بازماندگان پرداخت میشود .
فرآیند پیشثبتنام و انتخاب طرح بیمه تکمیلی از طریق سامانه کانون عالی بازنشستگان تأمین اجتماعی به آدرس kabta.ir در حال انجام است . بازنشستگان میتوانند با مراجعه به این سامانه، نسبت به ثبتنام در طرح مورد نظر خود (پایه یا طلایی) و همچنین انصراف از بیمه تکمیلی اقدام کنند .
نکات کلیدی ثبتنام:
انتخاب طرح، اختیاری است و بازنشستگان بر اساس نیاز خود میتوانند یکی از دو طرح را انتخاب کنند .
در صورت عدم ثبتنام، امکان ارائه خدمات به هیچکدام از اعضای خانواده وجود ندارد .
کلیه افراد تحت تکفل (همسر، فرزندان و والدین تحت تکفل) باید دارای بیمه پایه به تبع از بیمه اصلی باشند (به غیر از همسر) .
ثبتنام در بسته طلایی به صورت خودکار به معنای ثبتنام در بسته پایه نیز هست و پس از فعال شدن، تمام هزینهها از اول آذرماه تحت پوشش قرار میگیرند .
۱. مهلت ثبتنام محدود است: بازنشستگان باید در مهلت تعیینشده از سوی کانون عالی بازنشستگان، نسبت به ثبتنام یا انصراف خود اقدام کنند. معمولاً این فرآیند از آبان هر سال آغاز و تا بهمن ماه ادامه دارد .
۲. انتخاب طرح برای همه اعضای خانواده یکسان است: طرح انتخابشده توسط نفر اصلی، برای کلیه اعضای خانواده (همسر، فرزندان و والدین تحت تکفل) یکسان اعمال میشود و امکان انتخاب طرح متفاوت برای هر عضو وجود ندارد .
۳. بیمه عمر جداگانه است: بیمه عمر با مبلغ ۵۵ هزار تومان، خدمتی مستقل از بیمه تکمیلی درمان است و در صورت تمایل، از حقوق کسر میشود .
۴. شروع پوشش از اول آذرماه: پوشش بیمه تکمیلی از اول آذرماه هر سال آغاز میشود و هزینههای درمانی پس از ۴۵ روز از کسر حق بیمه، قابل پیگیری است .
۵. مدارک مورد نیاز برای ثبتنام: نام و نام خانوادگی، شماره مستمری، شماره عضویت، نام پدر، شماره شناسنامه، کد ملی، تاریخ تولد، نسبت (اصلی، همسر، فرزند، پدر، مادر)، نام شعبه، تلفن ثابت و تلفن همراه نفر اصلی .
دو طرح بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵، شامل بسته پایه (طرح ۱) با هزینه ماهانه ۴۷۰ هزار تومان و بسته طلایی (طرح ۲) با هزینه ماهانه یک میلیون تومان است که در هر دو طرح، سازمان تأمین اجتماعی مبلغ ۲۵۰ هزار تومان را پرداخت میکند .
اگر شما نیز جزو بازنشستگان تأمین اجتماعی هستید، توصیه میشود:
۱. نیازهای درمانی خود را ارزیابی کنید: اگر دارای بیماری خاص، صعبالعلاج یا نیاز به خدمات پاراکلینیک گسترده هستید، بسته طلایی گزینه مناسبتری است .
۲. به سامانه kabta.ir مراجعه کنید و نسبت به ثبتنام یا انصراف خود اقدام کنید .
۳. همه اعضای خانواده تحت تکفل را در نظر بگیرید و در صورت تمایل به بیمه، همه را ثبتنام کنید؛ در غیر این صورت، هیچکدام از اعضا تحت پوشش قرار نمیگیرند .
۴. بیمه عمر را جداگانه بررسی کنید و در صورت تمایل، نسبت به ثبتنام آن اقدام نمایید .
۱. دو طرح بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی کداماند؟
دو طرح شامل بسته پایه (طرح ۱) و بسته طلایی (طرح ۲) است که هر کدام دارای سقف تعهدات و هزینه متفاوتی هستند .
۲. هزینه ماهانه هر طرح چقدر است؟
بسته پایه: ۴۷۰ هزار تومان سهم بازنشسته؛ بسته طلایی: یک میلیون تومان سهم بازنشسته. سهم سازمان تأمین اجتماعی در هر دو طرح ۲۵۰ هزار تومان است .
۳. مهمترین تفاوت بسته طلایی با بسته پایه چیست؟
در بسته طلایی، خدمات مربوط به بیماران خاص و صعبالعلاج، پاراکلینیک و آزمایشگاهی بدون سقف است و پوشش دارو تا سقف ۵ میلیون تومان ارائه میشود .
۴. آیا بیمه عمر نیز در این طرحها گنجانده شده است؟
خیر. بیمه عمر خدمتی جداگانه با هزینه ماهانه ۵۵ هزار تومان است که غرامت فوت ۵۰ میلیون تومانی را پوشش میدهد .
۵. چگونه میتوانم در یکی از طرحها ثبتنام کنم؟
از طریق سامانه کانون عالی بازنشستگان به آدرس kabta.ir میتوانید نسبت به پیشثبتنام و انتخاب طرح اقدام کنید .
۶. آیا امکان انتخاب طرح متفاوت برای اعضای خانواده وجود دارد؟
خیر. طرح انتخابشده برای نفر اصلی، برای تمام اعضای تحت تکفل یکسان اعمال میشود .
۷. چه زمانی پوشش بیمه تکمیلی آغاز میشود؟
پوشش از اول آذرماه هر سال آغاز میشود و هزینههای درمانی پس از ۴۵ روز قابل پیگیری است .
پایان/*
ببین و بخون را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
