جزئیات کامل بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵؛ مبلغ حق بیمه بیمه دی، دو طرح درمانی، سقف تعهدات، خدمات بستری، جراحی، دارو، دندانپزشکی و جدول کامل پوشش ها.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی ببین و بخون؛ جزئیات تازه درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ نشان می دهد قرارداد جدید صندوق بازنشستگی کشوری با شرکت بیمه دی از ابتدای خردادماه وارد مرحله اجرا شده و بازنشستگان و وظیفه بگیران تحت پوشش این قرارداد قرار گرفته اند. در قرارداد جدید، دو طرح درمانی با سطح پوشش متفاوت پیش بینی شده و مبلغ حق بیمه ماهانه برای طرح اصلی ۸۰۰ هزار تومان و برای طرح اختیاری یک میلیون و ۴۰ هزار تومان به ازای هر نفر اعلام شده است. همچنین سقف برخی خدمات درمانی افزایش یافته و خدماتی مانند دارو و دندانپزشکی در طرح دوم قرار گرفته است.
بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با قرارداد جدید صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمه دی وارد مرحله تازه ای شده است. بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری برای سال جاری در قالب دو بسته خدماتی ارائه می شود تا بیمه شدگان بتوانند متناسب با نیاز درمانی خود از پوشش مناسب استفاده کنند. در قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، طرح اصلی با حق بیمه ماهانه ۸۰۰ هزار تومان برای هر نفر در نظر گرفته شده و طرح دوم نیز با حق بیمه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان ارائه می شود. تفاوت اصلی دو طرح در میزان و نوع پوشش های درمانی است و طرح دوم خدمات بیشتری از جمله دارو و دندانپزشکی را شامل می شود. بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری همچنین برای خدمات مهمی مانند بستری و اعمال جراحی تخصصی تعهدات قابل توجهی دارد. سقف برخی خدمات پاراکلینیکی، آزمایشگاهی، ویزیت و تجهیزات پزشکی نیز در جدول قرارداد مشخص شده است. بازنشستگانی که از سال قبل تحت پوشش بوده اند، برای ادامه استفاده از طرح اصلی نیاز به اقدام مجدد نداشته اند و به صورت خودکار در طرح استاندارد قرار گرفته اند. بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری از آن جهت اهمیت دارد که هزینه بسیاری از خدمات پزشکی برای بازنشستگان و خانواده آنان فشار مالی قابل توجهی ایجاد می کند. در ادامه این گزارش، جزئیات قرارداد جدید بیمه دی، مبلغ حق بیمه، تفاوت دو طرح و سقف تعهدات درمانی را بررسی می کنیم. اگر می خواهید بدانید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری چه خدماتی را پوشش می دهد و برای هر خدمت چه سقفی تعیین شده است، جدول کامل زیر را تا انتها دنبال کنید.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری برای سال ۱۴۰۵ میان صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمه دی منعقد شده است. این قرارداد از ساعت صفر اول خرداد ۱۴۰۵ به مدت یک سال اجرایی شده و دوره آن تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ ادامه خواهد داشت.
پیش از این، بیمه دانا مسئول ارائه خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری بود، اما در قرارداد جدید، شرکت بیمه دی به عنوان ارائه دهنده خدمات درمان تکمیلی انتخاب شده است. روند انعقاد قرارداد جدید پس از بررسی های متعدد و مشارکت نمایندگان کانون های بازنشستگی انجام شد.
اندیشه//معاصر نوشت: یکی از نکات مهم قرارداد جدید، افزایش سطح تعهدات مالی عنوان شده است. بر اساس اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد، ارزش تعهدات مالی به حدود ۴۸ هزار میلیارد تومان رسیده و برخی خدمات جدید نیز به پوشش ها اضافه شده اند.
یکی از مهم ترین پرسش های بازنشستگان درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، مبلغی است که هر فرد باید برای برخورداری از پوشش بیمه ای پرداخت کند.
در قرارداد جدید، دو بسته خدماتی برای بیمه شدگان در نظر گرفته شده است. طرح نخست، بسته استاندارد و اصلی است و مبلغ حق بیمه آن ماهانه ۸۰۰ هزار تومان برای هر نفر تعیین شده است. طرح دوم که پوشش های بیشتری دارد، با مبلغ ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر ارائه می شود.
تفاوت مبلغ این دو طرح به دلیل اضافه شدن برخی خدمات و افزایش سطح پوشش در بسته دوم است. به همین دلیل بازنشستگانی که نیاز درمانی بیشتری دارند یا احتمال استفاده آنان از خدمات دارویی و دندانپزشکی بیشتر است، می توانند طرح دوم را انتخاب کنند.
| نوع طرح | مبلغ حق بیمه ماهانه هر نفر | وضعیت پوشش |
|---|---|---|
| طرح شماره یک | ۸۰۰ هزار تومان | پوشش های اصلی درمانی |
| طرح شماره دو | یک میلیون و ۴۰ هزار تومان | پوشش های اصلی + دارو و دندانپزشکی |
| مدت قرارداد | یک سال | از خرداد ۱۴۰۵ تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ |
بر اساس اطلاع رسانی های انجام شده، بیمه شدگانی که در سال گذشته تحت پوشش بوده اند، در قرارداد جدید به صورت خودکار در طرح شماره یک قرار گرفته اند و برای ادامه پوشش در این طرح، نیازی به ثبت نام دوباره نداشته اند.
جدول تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری نشان می دهد بخش مهمی از خدمات درمانی تحت پوشش قرارداد جدید قرار گرفته است. برخی خدمات در هر دو طرح وجود دارند و برخی دیگر تنها در طرح دوم ارائه می شوند.
| نوع خدمت درمانی | فرانشیز | سقف طرح اصلی | سقف طرح اختیاری |
|---|---|---|---|
| اعمال جراحی تخصصی | ۲۰ درصد | بدون سقف | بدون سقف |
| بستری عمومی | ۲۰ درصد | بدون سقف | بدون سقف |
| خدمات تشخیصی درمانی | ۱۰ درصد | ۹.۶ میلیون تومان | ۹.۶ میلیون تومان |
| خدمات آزمایشگاهی | ۱۰ درصد | ۷.۴ میلیون تومان | ۷.۴ میلیون تومان |
| اعمال مجاز سرپایی | ۱۰ درصد | ۳.۴ میلیون تومان | ۳.۴ میلیون تومان |
| رادیولوژی | ۱۰ درصد | ۳.۴ میلیون تومان | ۳.۴ میلیون تومان |
| ویزیت | ۱۰ درصد | ۴.۸ میلیون تومان | ۴.۸ میلیون تومان |
| عینک | بدون فرانشیز | ۱۷.۵ میلیون تومان | ۱۷.۵ میلیون تومان |
| عصا، واکر، ویلچر، دست دندان و سایر پروتزها | بدون فرانشیز | ۵۰ میلیون تومان | ۵۰ میلیون تومان |
| سمعک | بدون فرانشیز | ۱۰ میلیون تومان | ۱۰ میلیون تومان |
| خدمات دارویی | ۱۰ درصد | ندارد | ۵.۳ میلیون تومان |
| دندانپزشکی | ۱۰ درصد | ندارد | ۶ میلیون تومان |
اعداد جدول فوق بر اساس اطلاعات منتشرشده درباره جدول تعهدات قرارداد سال ۱۴۰۵ تنظیم شده است. در این جدول، تفاوت اصلی دو بسته در خدمات دارویی و دندانپزشکی دیده می شود که برای طرح دوم پیش بینی شده است.
یکی از مهم ترین بخش های بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری مربوط به هزینه های بستری و جراحی است. این هزینه ها در بسیاری از موارد بخش سنگینی از مخارج درمان خانوار را تشکیل می دهند و به همین دلیل میزان تعهد بیمه در این بخش اهمیت زیادی دارد.
بر اساس جدول قرارداد جدید، اعمال جراحی تخصصی و بستری عمومی در هر دو طرح بدون سقف اعلام شده اند، هرچند فرانشیز این خدمات ۲۰ درصد تعیین شده است. بنابراین بدون سقف بودن به معنای پرداخت صددرصد هزینه های درمان توسط بیمه نیست و میزان تعهد و سهم بیمه شده باید بر اساس مفاد قرارداد و شرایط مرکز درمانی محاسبه شود.
این بخش از قرارداد می تواند برای بازنشستگانی که با هزینه های سنگین بستری یا جراحی مواجه می شوند اهمیت ویژه ای داشته باشد. البته نوع عمل، شرایط قرارداد و سایر ضوابط بیمه ای همچنان در میزان پرداخت نهایی موثر است.
بخش دیگری از بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری به خدمات تشخیصی، آزمایشگاهی و پاراکلینیکی اختصاص دارد. این خدمات شامل هزینه هایی است که بازنشسته ممکن است در جریان روند تشخیص یا پیگیری بیماری با آنها مواجه شود.
برای خدمات تشخیصی درمانی سقف ۹ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان و برای خدمات آزمایشگاهی سقف ۷ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان اعلام شده است. فرانشیز این خدمات نیز ۱۰ درصد است.
اندیشه//معاصر نوشت: وجود سقف مشخص برای خدمات پاراکلینیکی به این معناست که بیمه شده باید پیش از انجام خدمات پرهزینه، از میزان تعهد باقی مانده خود مطلع شود. این موضوع به ویژه برای افرادی که به صورت مستمر نیازمند آزمایش، تصویربرداری یا سایر خدمات تشخیصی هستند اهمیت دارد.
ویزیت پزشک یکی از خدماتی است که بسیاری از بازنشستگان در طول سال بارها از آن استفاده می کنند. در قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، سقف ویزیت ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان با فرانشیز ۱۰ درصد تعیین شده است.
همچنین برای اعمال مجاز سرپایی و رادیولوژی سقف ۳ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان در نظر گرفته شده است. این پوشش ها در هر دو طرح اصلی و اختیاری وجود دارند.
بنابراین تفاوت طرح اول و دوم صرفا در افزایش سقف این خدمات نیست؛ بلکه بخش قابل توجهی از تفاوت دو بسته به اضافه شدن پوشش هایی مانند دارو و دندانپزشکی در طرح اختیاری مربوط می شود.
یکی از بخش های قابل توجه جدول بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، پوشش مربوط به تجهیزات پزشکی و برخی وسایل مورد نیاز بیمه شدگان است.
برای عینک سقف ۱۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان تعیین شده و این خدمت بدون فرانشیز اعلام شده است. همچنین برای سمعک سقف ۱۰ میلیون تومان و برای مجموعه ای از تجهیزات مانند عصا، واکر، ویلچر، دست دندان و سایر پروتزها سقف ۵۰ میلیون تومان در نظر گرفته شده است.
البته عنوان «بدون فرانشیز» نباید با «بدون هیچ محدودیت» اشتباه گرفته شود. هر خدمت همچنان تابع شرایط قرارداد، سقف تعیین شده و مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه است.
مهم ترین تفاوت دو بسته خدماتی در بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، اضافه شدن پوشش دارو و دندانپزشکی به طرح دوم است.
در طرح اختیاری، برای خدمات دارویی سقف ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان و برای خدمات دندانپزشکی سقف ۶ میلیون تومان تعیین شده است. فرانشیز این دو خدمت ۱۰ درصد اعلام شده است.
به این ترتیب بازنشسته باید هنگام انتخاب طرح، میزان نیاز خود به این خدمات را در نظر بگیرد. برای فردی که هزینه دندانپزشکی یا دارویی قابل توجهی دارد، پرداخت حق بیمه بیشتر برای طرح دوم ممکن است از نظر پوشش درمانی اهمیت بیشتری پیدا کند.
بر اساس اطلاع رسانی انجام شده، افرادی که در سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری بوده اند، به صورت خودکار در طرح شماره یک قرارداد جدید قرار گرفته اند.
بنابراین برای ادامه استفاده از پوشش اصلی، نیازی به ثبت نام مجدد وجود نداشته است. در مقابل، افرادی که خواهان استفاده از طرح دوم هستند باید مطابق اطلاعیه ها و مهلت اعلام شده، انتخاب خود را انجام دهند.
در گزارش های منتشرشده، مهلت انتخاب طرح دوم و انجام تغییرات مربوط به افراد تحت تکفل تا پایان مرداد ۱۴۰۵ اعلام شده بود. بنابراین در حال حاضر باید برای اطلاع از وضعیت ثبت درخواست های جدید یا تغییرات احتمالی، اطلاعیه های رسمی صندوق بازنشستگی کشوری را ملاک قرار داد.
هزینه دارو برای بسیاری از خانوارهای بازنشسته یکی از هزینه های مستمر درمانی است. به همین دلیل اضافه شدن خدمات دارویی به طرح دوم بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری یکی از تغییرات مهم قرارداد جدید محسوب می شود.
در بسته اختیاری سقف خدمات دارویی ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان اعلام شده و فرانشیز آن ۱۰ درصد است. این پوشش در طرح اصلی وجود ندارد.
بازنشسته پیش از انتخاب این بسته باید توجه داشته باشد که سقف اعلام شده به معنای پرداخت کامل تمام هزینه های دارویی نیست و شرایط استفاده، نوع دارو، مدارک و ضوابط قرارداد در زمان رسیدگی به هزینه ها اهمیت دارد.
andishemoaser
دندانپزشکی نیز در سال ۱۴۰۵ به عنوان یکی از خدمات قابل استفاده در طرح دوم بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری قرار گرفته است. سقف این خدمت ۶ میلیون تومان و فرانشیز آن ۱۰ درصد اعلام شده است.
هزینه های دندانپزشکی معمولا از جمله مخارجی هستند که در صورت انجام درمان های متعدد می توانند فشار زیادی به بودجه خانوار وارد کنند. بنابراین اضافه شدن این پوشش می تواند برای برخی بیمه شدگان اهمیت ویژه ای داشته باشد.
با این حال، بازنشستگان باید هنگام استفاده از خدمات دندانپزشکی به سقف تعهد، نوع خدمت قابل پرداخت و شرایط مراجعه به مراکز طرف قرارداد توجه کنند تا در زمان دریافت هزینه با مشکل مواجه نشوند.
شرکت بیمه دی در قرارداد جدید مسئولیت ارائه خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری را بر عهده گرفته است. یکی از امکانات اعلام شده برای دوره جدید، استفاده از نرم افزار «دی دار» و همچنین شماره تماس ۱۶۷۱ برای پاسخگویی شبانه روزی به بیمه شدگان است.
وجود مسیر ارتباطی مشخص اهمیت زیادی دارد؛ زیرا بازنشستگان ممکن است هنگام مراجعه به مراکز درمانی، ارسال مدارک، دریافت خسارت یا پیگیری وضعیت پرونده با پرسش هایی روبه رو شوند.
توصیه می شود بیمه شدگان قبل از مراجعه برای خدمات گران قیمت، از شرایط پوشش و مدارک مورد نیاز اطلاع پیدا کنند تا روند دریافت خسارت با مشکل کمتری همراه شود.
با تغییر شرکت بیمه گر، یکی از موضوعات مهم برای بازنشستگان، وضعیت هزینه هایی است که در دوره قرارداد قبلی انجام شده است. صندوق بازنشستگی کشوری در فرآیند انتقال قرارداد درباره نحوه رسیدگی به اسناد درمانی دوره قبل نیز اطلاع رسانی کرده است.
نکته مهم این است که تاریخ انجام هزینه درمان می تواند در تعیین بیمه گر مسئول رسیدگی موثر باشد. بنابراین بازنشسته باید مدارک درمانی، فاکتورها و مستندات مربوط به هزینه ها را طبق ضوابط نگهداری و از مسیر تعیین شده برای دریافت خسارت اقدام کند.
اندیشه//معاصر نوشت: در چنین شرایطی بهتر است بیمه شده پیش از تحویل مدارک، از کامل بودن مستندات اطمینان پیدا کند. نگهداری نسخه مدارک و پیگیری شماره پرونده نیز می تواند در صورت بروز اختلاف یا تاخیر در پرداخت، روند پیگیری را آسان تر کند.
دو طرح شدن بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ این امکان را ایجاد کرده که بیمه شدگان بر اساس نیاز خود انتخاب متفاوتی داشته باشند. در طرح اول، پوشش های اصلی درمانی ارائه می شود و در طرح دوم خدمات بیشتری مانند دارو و دندانپزشکی نیز اضافه شده است.
برای انتخاب منطقی، صرفا نباید مبلغ حق بیمه را ملاک قرار داد. فرد باید بررسی کند که در طول سال معمولا چه میزان هزینه دارویی، دندانپزشکی، آزمایشگاهی یا سایر خدمات درمانی دارد.
اگر فردی تقریبا هیچ استفاده ای از خدمات دندانپزشکی و دارویی ندارد، ممکن است طرح اصلی نیازهای او را پوشش دهد. اما برای فردی که هزینه های این دو بخش برای او قابل توجه است، طرح دوم می تواند پوشش گسترده تری فراهم کند.
یکی از اصطلاحاتی که هنگام استفاده از بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری باید به آن توجه شود، فرانشیز است. فرانشیز بخشی از هزینه است که طبق شرایط قرارداد بر عهده بیمه شده باقی می ماند.
برای مثال در جدول قرارداد، فرانشیز خدمات تشخیصی، آزمایشگاهی، ویزیت و برخی خدمات دیگر ۱۰ درصد تعیین شده است. در خدمات بستری و اعمال جراحی تخصصی نیز فرانشیز ۲۰ درصد اعلام شده است.
در مقابل، برخی پوشش ها مانند عینک، سمعک و تجهیزات مشخص شده در جدول بدون فرانشیز هستند. با این حال، سقف تعهد همچنان وجود دارد و پرداخت هزینه بیش از سقف قرارداد بر اساس شرایط بیمه بر عهده بیمه شده خواهد بود.
andishemoaser
اولین توصیه این است که بازنشسته قبل از انجام درمان های پرهزینه، شرایط پوشش و سقف تعهد را بررسی کند. مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد نیز در مواردی می تواند روند استفاده از خدمات بیمه ای را آسان تر کند.
نکته دوم، نگهداری اسناد درمانی است. نسخه، فاکتور، جواب آزمایش و سایر مدارک مرتبط باید مطابق مقررات نگهداری شوند؛ زیرا ممکن است برای بررسی و پرداخت خسارت مورد نیاز باشند.
سومین نکته، توجه به تفاوت طرح اصلی و اختیاری است. فرد نباید تصور کند که افزایش مبلغ حق بیمه به معنای افزایش همه سقف های درمانی است؛ زیرا بر اساس جدول قرارداد، بسیاری از سقف های اصلی در هر دو طرح یکسان هستند و تفاوت اصلی در اضافه شدن خدمات دارویی و دندانپزشکی دیده می شود.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری برای سال ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی منعقد شده و از اول خرداد ۱۴۰۵ اجرایی شده است.
حق بیمه طرح اصلی ماهانه ۸۰۰ هزار تومان به ازای هر نفر اعلام شده است.
حق بیمه طرح اختیاری یا طرح شماره دو ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر تعیین شده است.
خیر. بر اساس جدول اعلام شده، پوشش دندانپزشکی با سقف ۶ میلیون تومان در طرح دوم قرار دارد.
پوشش دارویی در طرح دوم پیش بینی شده و سقف آن ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان با فرانشیز ۱۰ درصد اعلام شده است.
برای عینک سقف ۱۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان تعیین شده و در جدول قرارداد، این خدمت بدون فرانشیز اعلام شده است.
سقف تعیین شده برای سمعک ۱۰ میلیون تومان و بدون فرانشیز اعلام شده است.
در جدول منتشرشده، بستری عمومی و اعمال جراحی تخصصی در هر دو طرح بدون سقف اعلام شده اند، اما فرانشیز این خدمات ۲۰ درصد است.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ یکی از مهم ترین تغییرات حوزه خدمات رفاهی بازنشستگان است. قرارداد با بیمه دی از ابتدای خردادماه آغاز شده و برای یک سال ادامه خواهد داشت.
در این قرارداد دو بسته خدماتی ارائه شده است؛ طرح اصلی با حق بیمه ماهانه ۸۰۰ هزار تومان و طرح دوم با حق بیمه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر. تفاوت اصلی طرح دوم، اضافه شدن خدمات دارویی و دندانپزشکی است.
در بخش های مهمی مانند بستری عمومی و اعمال جراحی تخصصی، سقف تعهدات بدون سقف اعلام شده و برای خدمات تشخیصی، آزمایشگاهی، ویزیت، عینک، سمعک و تجهیزات پزشکی نیز سقف های مشخصی در نظر گرفته شده است.
andishemoaser
در نهایت، بازنشستگان هنگام استفاده از بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری باید علاوه بر مبلغ حق بیمه، به فرانشیز، سقف تعهدات، نوع خدمت، مدارک لازم و شرایط مراجعه توجه داشته باشند. همچنین برای اطلاع از آخرین تغییرات مربوط به ثبت نام، افراد تحت تکفل، مراکز طرف قرارداد و نحوه دریافت خسارت، اطلاعیه های صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی باید ملاک عمل قرار گیرد.
پایان/*
.
