بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی ۱۴۰۵ با دو طرح پایه و طلایی ارائه می شود؛ جزئیات مبلغ حق بیمه، سهم بازنشسته و سازمان تامین اجتماعی، سقف تعهدات، خدمات درمانی و آخرین وضعیت قرارداد را بخوانید.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی ببین و بخون؛بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی یکی از مهم ترین خدمات درمانی برای میلیون ها بازنشسته و مستمری بگیر این سازمان است که بخش قابل توجهی از هزینه های درمانی آنان را پوشش می دهد. در سال ۱۴۰۵ نیز موضوع بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی همچنان از مطالبات مهم جامعه بازنشستگان محسوب می شود و جزئیات قرارداد جدید، میزان حق بیمه و سقف تعهدات برای مشمولان اهمیت زیادی دارد. بر اساس قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵، شرکت آتیه سازان حافظ به عنوان بیمه گر خدمات درمان تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی را ارائه می کند. در این قرارداد دو سطح از پوشش درمانی پیش بینی شده تا بازنشستگان بتوانند متناسب با نیاز و توان مالی خود از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنند. در طرح پایه بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، سرانه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که ۴۷۰ هزار تومان آن سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان آن سهم سازمان تامین اجتماعی است. برای طرح طلایی نیز سرانه ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده که سهم بازنشسته یک میلیون تومان و سهم سازمان تامین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان است. تفاوت اصلی دو طرح در میزان پوشش و سقف تعهدات درمانی است و طرح طلایی برای برخی خدمات پرهزینه، تعهدات گسترده تری دارد. بازنشستگانی که در قرارداد قبلی تحت پوشش بوده اند، طبق اعلام کانون های بازنشستگی، در قرارداد جدید نیز به صورت خودکار ادامه پوشش داشته اند و برای تمدید نیاز به ثبت نام مجدد نداشته اند. از سوی دیگر، برای عضویت جدید، انصراف یا تغییر بسته، مراجعه به کانون بازنشستگان شهرستان طبق ضوابط قرارداد پیش بینی شده بود. در این گزارش، آخرین جزئیات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، مبلغ پرداختی، تعهدات طرح پایه و طلایی و نکات مهم استفاده از این پوشش درمانی را به صورت کامل بررسی می کنیم.
موضوع بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال های اخیر به یکی از مهم ترین مسائل رفاهی جامعه بازنشستگان تبدیل شده است؛ زیرا هزینه خدمات پزشکی، بستری، آزمایشگاهی، تصویربرداری و سایر خدمات درمانی برای بسیاری از خانوارهای بازنشسته سنگین است.
بر اساس قرارداد منعقد شده برای سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵، بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی با شرکت آتیه سازان حافظ ادامه پیدا کرده است. مدیرعامل این شرکت اعلام کرده بود که قرارداد جدید برای مدت یک سال برقرار شده و شبکه گسترده ای از شعب، نمایندگی ها و مراکز درمانی طرف قرارداد برای ارائه خدمات در اختیار بیمه شدگان قرار دارد.
بر اساس اطلاعات منتشر شده، این قرارداد از یکم آذر ۱۴۰۴ آغاز شده است. بنابراین در زمان تنظیم این گزارش در شهریور ۱۴۰۵، این قرارداد همچنان در دوره اجرایی خود قرار دارد و اطلاعات مربوط به آن باید با قرارداد جدید بعدی اشتباه گرفته نشود.
اندیشه.معاصر نوشت: یکی از نکات مهم برای بازنشستگان این است که خبرهای مربوط به قرارداد ۱۴۰۳-۱۴۰۴ و قرارداد ۱۴۰۴-۱۴۰۵ را از یکدیگر تفکیک کنند. برای نمونه، در مرداد ۱۴۰۵ مهلت پذیرش برخی اسناد درمانی مربوط به قرارداد ۱۴۰۳-۱۴۰۴ تا ۲۵ مرداد تمدید شده بود؛ این موضوع مربوط به تسویه اسناد قرارداد قبلی است و به معنای آغاز قرارداد جدید نیست.
یکی از پرتکرارترین سوالات بازنشستگان درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، مبلغی است که هر ماه از حقوق آنان بابت این پوشش کسر می شود.
در قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵، برای طرح اول یا طرح پایه، سرانه بیمه تکمیلی ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده است. از این مبلغ، ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تامین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان سهم بازنشسته است.
بنابراین بازنشسته برای استفاده از طرح پایه، ماهانه ۴۷۰ هزار تومان پرداخت می کند و مابقی مبلغ سرانه توسط سازمان تامین اجتماعی تامین می شود.
| نوع طرح | سرانه ماهانه | سهم سازمان تامین اجتماعی | سهم بازنشسته |
|---|---|---|---|
| طرح پایه | ۷۲۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان | ۴۷۰ هزار تومان |
| طرح طلایی | یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان | یک میلیون تومان |
در طرح طلایی، سطح تعهدات بالاتر است و به همین دلیل سهم پرداختی بازنشسته نیز افزایش پیدا می کند. طبق اطلاعات منتشرشده از جزئیات این قرارداد، سهم سازمان در طرح طلایی نیز ۲۵۰ هزار تومان تعیین شده است.
طرح پایه بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی مجموعه ای از خدمات درمانی را تحت پوشش قرار می دهد. میزان تعهد برای هر خدمت متفاوت است و بازنشسته باید پیش از انجام خدمات درمانی، شرایط قرارداد و سقف قابل پرداخت را بررسی کند.
بر اساس جزئیات اعلام شده، سقف تعهد بستری فوق تخصصی در طرح اول ۱۰۰ میلیون تومان و سقف بستری عمومی ۵۰ میلیون تومان است. برای بیماران خاص و صعب العلاج نیز سقف ۴۵ میلیون تومان در نظر گرفته شده است.
در بخش خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی و درمانی سرپایی نیز سقف های مشخصی تعیین شده است. همچنین آزمایشگاه و پاتولوژی، اصلاح عیوب انکساری چشم و آمبولانس نیز در چارچوب قرارداد دارای تعهدات مشخص هستند.
| نوع خدمت درمانی | سقف تعهد |
|---|---|
| بستری فوق تخصصی | ۱۰۰ میلیون تومان |
| بستری عمومی | ۵۰ میلیون تومان |
| بیماران خاص و صعب العلاج | ۴۵ میلیون تومان |
| خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی و درمانی سرپایی | ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان |
| خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی | ۵ میلیون تومان |
| آزمایشگاهی و پاتولوژی | ۳ میلیون تومان |
| رفع عیوب انکساری یک چشم | ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان |
| رفع عیوب انکساری دو چشم | ۱۴ میلیون تومان |
| آمبولانس | ۶ میلیون تومان |
این ارقام مربوط به تعهدات اعلام شده برای قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵ است و نباید بدون بررسی شرایط قرارداد، به عنوان مبلغ پرداختی قطعی برای هر پرونده درمانی تلقی شود؛ زیرا نوع خدمت، فرانشیز، شرایط استفاده و ضوابط پذیرش اسناد نیز در میزان پرداخت موثر است.
در کنار طرح پایه، طرح دوم یا همان طرح طلایی برای بازنشستگانی در نظر گرفته شده که به پوشش درمانی گسترده تری نیاز دارند.
سرانه ماهانه طرح طلایی یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده است. سهم سازمان تامین اجتماعی از این مبلغ ۲۵۰ هزار تومان و سهم بازنشسته یک میلیون تومان است.
تفاوت مهم طرح طلایی با طرح پایه، افزایش سطح پوشش برخی خدمات است. برای مثال، در اطلاعات منتشرشده درباره این طرح، سقف بستری فوق تخصصی ۱۲۰ میلیون تومان و سقف بستری عمومی ۶۰ میلیون تومان تعیین شده است.
همچنین برای برخی خدمات از جمله بیماران خاص و صعب العلاج، خدمات پاراکلینیکی، آزمایشگاهی و برخی خدمات سرپایی، تعهدات بدون سقف ریالی اعلام شده است. با این حال، «بدون سقف» به معنی پرداخت بدون هیچ شرطی نیست و استفاده از هر خدمت همچنان تابع مفاد قرارداد، شرایط بیمه نامه و ضوابط اعلام شده است.
برای بسیاری از بازنشستگان، مهم ترین سوال این است که کدام طرح برای آنها مناسب تر است. پاسخ به این پرسش به میزان استفاده فرد از خدمات درمانی و شرایط اقتصادی خانواده بستگی دارد.
طرح پایه حق بیمه کمتری برای بازنشسته دارد و برای افرادی که معمولا هزینه های درمانی سنگین ندارند، می تواند گزینه اقتصادی تری باشد. در مقابل، طرح طلایی با پرداخت ماهانه بیشتر، پوشش وسیع تری برای برخی خدمات درمانی ارائه می کند.
| شاخص | طرح پایه | طرح طلایی |
|---|---|---|
| سهم ماهانه بازنشسته | ۴۷۰ هزار تومان | یک میلیون تومان |
| سهم سازمان | ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان |
| سرانه کل | ۷۲۰ هزار تومان | یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان |
| بستری فوق تخصصی | تا ۱۰۰ میلیون تومان | تا ۱۲۰ میلیون تومان |
| بستری عمومی | تا ۵۰ میلیون تومان | تا ۶۰ میلیون تومان |
| برخی خدمات خاص و پاراکلینیکی | دارای سقف | پوشش گسترده تر و در مواردی بدون سقف ریالی |
اندیشه.معاصر نوشت: انتخاب طرح طلایی برای همه بازنشستگان لزوما به معنای دریافت منفعت بیشتر نیست؛ بلکه باید میزان حق بیمه پرداختی، وضعیت سلامت فرد، احتمال نیاز به بستری یا خدمات تخصصی و هزینه های درمانی خانواده را در کنار یکدیگر در نظر گرفت.
پوشش بیمه تکمیلی با هدف کاهش هزینه هایی ارائه می شود که بیمه پایه به طور کامل پرداخت نمی کند. خدمات بستری، جراحی، درمان بیماری های خاص و صعب العلاج، خدمات تشخیصی، آزمایشگاهی و برخی خدمات سرپایی از مهم ترین بخش های قرارداد هستند.
در طرح پایه، برای هر خدمت سقف مشخصی تعیین شده است. بنابراین بازنشسته نباید تصور کند که تمام هزینه درمان بدون محدودیت توسط بیمه تکمیلی پرداخت می شود.
برای مثال اگر هزینه یک خدمت از سقف تعهد قرارداد بیشتر باشد، بخش مازاد ممکن است بر عهده بیمه شده قرار گیرد. همچنین در خدمات مختلف ممکن است شرایط متفاوتی برای پرداخت وجود داشته باشد.
به همین دلیل توصیه می شود پیش از انجام عمل جراحی یا خدمات درمانی پرهزینه، از مرکز درمانی و نمایندگی بیمه درباره میزان تعهد و نحوه پذیرش هزینه ها سوال شود.
یکی از مزیت های مهم قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، گستردگی شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد است.
مدیرعامل آتیه سازان حافظ هنگام اعلام قرارداد جدید از وجود بیش از ۴۰ شعبه، حدود ۷۱۰ نمایندگی و حدود ۱۱ هزار مرکز درمانی و تشخیصی طرف قرارداد در سراسر کشور خبر داده بود.
این شبکه به بازنشستگان اجازه می دهد برای دریافت خدمات تحت پوشش، از مراکز طرف قرارداد استفاده کنند. با این حال، تعداد مراکز و وضعیت قرارداد هر مرکز ممکن است تغییر کند؛ بنابراین بهتر است پیش از مراجعه، وضعیت مرکز مورد نظر بررسی شود.
یکی دیگر از سوالات پرتکرار این است که آیا بازنشستگانی که قبلا تحت پوشش بوده اند، باید هر سال دوباره ثبت نام کنند یا خیر.
طبق اطلاعیه های مربوط به قرارداد ۱۴۰۴-۱۴۰۵، بازنشستگانی که در قرارداد قبلی تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده اند، به صورت خودکار به قرارداد جدید منتقل شدند و برای تمدید پوشش نیاز به ثبت نام مجدد نداشتند.
اما این موضوع با ثبت نام افراد جدید یا تغییر طرح تفاوت دارد. افرادی که قصد عضویت جدید، انصراف یا تغییر بسته بیمه ای را دارند، باید مطابق مهلت و دستورالعمل اعلام شده از سوی کانون بازنشستگان شهرستان اقدام کنند.
بنابراین اگر فردی در حال حاضر تحت پوشش است، صرفا به دلیل انتشار یک خبر درباره ثبت نام بیمه تکمیلی نباید دوباره برای ثبت نام اقدام کند.
بازنشسته برای دریافت خسارت یا استفاده از خدمات بیمه تکمیلی باید مدارک درمانی مورد نیاز را طبق ضوابط شرکت بیمه ارائه کند.
مدارک مورد نیاز بسته به نوع خدمت متفاوت است و ممکن است شامل صورتحساب، گواهی پزشک، مدارک بستری، نتیجه آزمایش، نسخه، گزارش جراحی و سایر مستندات پزشکی باشد.
در مراکز طرف قرارداد، بخشی از فرآیند پرداخت می تواند به شکل مستقیم میان مرکز درمانی و شرکت بیمه انجام شود. اما در برخی خدمات و مراکز غیرطرف قرارداد، بیمه شده باید مدارک و اسناد هزینه را برای بررسی و دریافت خسارت ارائه کند.
به همین دلیل نگهداری اصل مدارک و دریافت رسید هنگام تحویل اسناد اهمیت زیادی دارد.
پرداخت هزینه های درمانی یکی از موضوعات حساس در قراردادهای بیمه تکمیلی است. در ماه های گذشته نیز درباره تسویه مطالبات و هزینه های درمانی بازنشستگان اطلاع رسانی شده است.
برای نمونه، در گزارشی از کانون بازنشستگان اراک اعلام شد که بخشی از مطالبات مربوط به هزینه های درمانی ماه های گذشته پرداخت شده و هزینه های مربوط به برخی ماه ها نیز در فرآیند تسویه قرار گرفته است.
این موضوع نشان می دهد که پرداخت خسارت ممکن است به زمان بررسی اسناد، تایید مدارک و فرآیند مالی میان بیمه گر و طرف های قرارداد وابسته باشد.
بنابراین بازنشستگان باید بین «ثبت و پذیرش سند درمانی» و «واریز قطعی خسارت» تفاوت قائل شوند.
اندیشه.معاصر نوشت: برای جلوگیری از بروز مشکل، بهتر است بازنشسته هنگام تحویل مدارک درمانی، رسید دریافت کند و در صورت طولانی شدن فرآیند، از مسیرهای رسمی شرکت بیمه یا کانون بازنشستگان شهرستان وضعیت پرونده خود را پیگیری کند.
بیمه پایه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی دو پوشش متفاوت هستند. بیمه پایه بخشی از هزینه خدمات درمانی را طبق مقررات خود پرداخت می کند و بیمه تکمیلی برای جبران بخشی از هزینه هایی است که پس از بیمه پایه همچنان بر عهده فرد باقی می ماند.
به همین دلیل داشتن بیمه تکمیلی به معنی حذف بیمه پایه نیست. بازنشسته باید همچنان شرایط بیمه پایه خود را حفظ کند و هنگام استفاده از خدمات درمانی، ضوابط هر دو پوشش را در نظر بگیرد.
در عمل، بیمه تکمیلی می تواند در هزینه های سنگین مانند بستری و جراحی نقش مهمی داشته باشد؛ به ویژه برای افرادی که به خدمات تخصصی و فوق تخصصی نیاز دارند.
بازنشستگان بهتر است قبل از مراجعه به بیمارستان یا انجام خدمات درمانی پرهزینه، چند نکته را بررسی کنند. نخست اینکه مرکز درمانی مورد نظر طرف قرارداد باشد یا شرایط استفاده از خدمات غیرطرف قرارداد مشخص شود.
دوم اینکه سقف تعهد خدمت مورد نظر در قرارداد بررسی شود. سوم اینکه در صورت نیاز به معرفی نامه یا تایید قبلی، این مرحله قبل از دریافت خدمت انجام شود.
همچنین باید توجه داشت که سقف های اعلام شده برای قرارداد، لزوما به معنای پرداخت کل هزینه درمان نیست و فرانشیز، نوع خدمت و سایر مفاد قرارداد می تواند بر مبلغ نهایی خسارت اثر بگذارد.
بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ همچنان یکی از مهم ترین خدمات درمانی مورد استفاده بازنشستگان و مستمری بگیران است. قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵ با آتیه سازان حافظ از یکم آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و دو طرح پایه و طلایی را دربر می گیرد.
در طرح پایه، سرانه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان است که ۴۷۰ هزار تومان آن توسط بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان آن توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت می شود. در طرح طلایی نیز سرانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است که سهم بازنشسته یک میلیون تومان و سهم سازمان ۲۵۰ هزار تومان تعیین شده است.
تفاوت اصلی دو طرح در سطح تعهدات درمانی است و طرح طلایی برای بسیاری از خدمات، پوشش گسترده تری نسبت به طرح پایه دارد.
بازنشستگانی که از قبل تحت پوشش بوده اند نیز طبق ضوابط قرارداد جدید، به صورت خودکار ادامه پوشش داشته اند؛ بنابراین هر اطلاعیه مربوط به ثبت نام جدید را نباید به معنای الزام همه بازنشستگان به ثبت نام مجدد دانست.
در نهایت، مهم ترین نکته این است که بازنشستگان پیش از دریافت خدمات درمانی گران قیمت، سقف تعهد، شرایط قرارداد، مرکز طرف قرارداد و مدارک مورد نیاز را بررسی کنند تا هنگام دریافت هزینه با مشکل مواجه نشوند.
پایان/*
.
